Louveteaux 2BM

Inscription louveteaux 2025-2026

Nom

Prénom

Age + date de naissance

Adresse

Expérience scout (oui -> où? / non)

Médecin traitant : Nom – Adresse - tél. / GSM

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Lien de parenté

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Lien de parenté

Le participant peut-il prendre part aux activités proposées ? (sport, excursions, jeux, natation…) ?

Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement de l’activité/ du camp ? (ex. : problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, somnambulisme, affections cutanées, handicap moteu

Quelles sont les maladies ou les interventions médicales qu’a dû subir le participant ? (+ années respectives) ? (rougeole, appendicite…) ?

Le participant est-il en ordre de vaccination contre le tétanos ? Oui - Non Date du dernier rappel :

Le participant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments ? Oui - Non Si oui, lesquels ? Quelles en sont les conséquences ?

A-t-il un régime alimentaire particulier ? Si oui, lequel ?

Autres renseignements concernant le participant que vous jugez importants (problèmes de sommeil, incontinence nocturne, problèmes psychiques ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif…)

Le participant doit-il prendre des médicaments ? Si oui lesquels ? En quelle quantité ? Quand ?

Est-il autonome dans la prise de ces médicaments ? (Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants)

Autres informations complémentaires pouvant nous intéresser